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Formulario Retiro DES
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Formulario Retiro DES
1. Identificación
Tipo Doc *
C.C.
T.I.
C.E.
PA
2. Información Médica
Seleccione su EPS *
Nueva EPS
Salud Total
EPS Sura
Sanitas
Comfenalco Valle
Mutual Ser
Coosalud
Compensar
Famisanar
Emssanar
SOS
Aliansalud
Capital Salud
Mallamas
Otra / Particular
RH *
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Restricciones dietéticas *
Si
No
SOLAMENTE médicamente necesarias.
Alergias o anafilaxia *
Si
No
Es decir, alimentos, penicilina, insectos, etc.
Problemas Cardíacos *
Si
No
Desmayos o Convulsiones *
Si
No
Diabetes *
Si
No
Problemas de espalda o articulaciones *
Si
No
3. Detalles y Emergencia
4. Marco Legal
Declaración del Participante:
"Declaro que mi participación en el retiro 'Discipulado Emocionalmente Sano' en el club social es completamente voluntaria y que me encuentro en condiciones físicas y mentales óptimas para las actividades programadas. Entiendo que, aunque la Iglesia Cristiana Tierra Nueva ha tomado medidas de seguridad, existen riesgos inherentes a cualquier actividad fuera de las instalaciones habituales. Por lo tanto, exonero de toda responsabilidad civil, penal o de cualquier otra índole a la Iglesia, sus representantes, líderes y voluntarios, ante cualquier accidente, lesión o eventualidad fortuita que pudiera ocurrir durante el desarrollo del evento. Así mismo, autorizo a los organizadores para que, en caso de emergencia, se me brinde la asistencia médica necesaria o se me traslade al centro de salud más cercano según mi afiliación a la EPS."
He leído esta renuncia, exención de responsabilidad, indemnización y consentimiento voluntariamente. *
Ley de Habeas Data:
"En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 (Ley de Habeas Data en Colombia), informamos que los datos personales y sensibles recolectados en este formulario serán tratados con absoluta confidencialidad. El propósito de su recolección es exclusivamente la gestión logística, de seguridad y atención de emergencias durante el evento. Como titular de los datos, usted tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar su información en cualquier momento. Al firmar este documento, usted autoriza de manera expresa a la Iglesia Cristiana Tierra Nueva para el tratamiento de sus datos aquí suministrados."
Autorizo el tratamiento de mis datos personales y sensibles. *
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